珠海2016醫療保險普通門診統籌新辦法

濟南社保服務網10月17日訊，2009年7月，珠海市開始實施《珠海市社會基本醫療保險普通門診統籌暫行辦法》。據珠海市人社局介紹，經過八年的運行，珠海普通門診統籌實施工作總體平穩，各項工作推進順利。

隨著醫療保險制度的不斷發展，為進一步減輕參保人普通門診醫療費用負擔，適應行政審批制度改革和醫改分級診療工作的最新要求，完善門診統籌定點醫療機構的管理。珠海市人社局整合了門診統籌現有政策，于今年10月出臺了新的《珠海市基本醫療保險普通門診統籌辦法》(以下統稱新辦法)，將于2016年12月1日起實施。新辦法的主要特點如下：

一、取消門診統籌基金

隨著《珠海市基本醫療保險辦法》的正式實施，城鎮職工、異地務工人員、未成年人、城鄉居民的醫療保險制度已整合在一個制度框架內，實行統一的基金管理，門診統籌作為我市基本醫療保險的其中一項保障內容，結合其多年以來平穩運行的基本情況，新辦法取消了門診統籌基金，將原門診統籌基金并入基本醫療保險統籌基金，利于提高基金使用效率。

二、深化分級診療

根據國家、省和市醫改要求，為引導廣大患者合理、方便就醫，減輕全市參保人醫療費用負擔，按照“分級診療、慢病先行、三師共管、醫保支持、穩步推進”的原則，大力開展高血壓、糖尿病分級診療工作，并在新辦法中將相關細則和待遇予以明確，保障了分級診療工作的推進和落地，以確保參保人享受到分級診療的實惠。

三、轉診支付比例提高到50%

新辦法中，門診統籌轉診所發生的符合規定的醫療費用，統籌基金支付比例從原來的30%提高到50%。一是可加強引導參保人到基層醫療機構就診，并根據病情需要由基層醫療機構辦理轉診到對應的定點醫院;二是可有效減輕參保人的醫療費用負擔。

參保人在其選定的門診統籌定點就診，經同意轉診到對應的定點醫院，如實際發生醫療費用為100元，核準醫療費用為100元，舊辦法中轉診時基金支付比例為30%，基金支付額為30元，參保人個人承擔70元;而新辦法實施后轉診時醫療保險統籌基金支付比例為50%，則基金支付額為50元，參保人個人承擔50元。對比可知，新辦法實施后轉診時基金支付比例提高了逾60%，參保人減負近30%。

四、明確定點機構協議管理的有關內容

我市與門診統籌定點機構已實行協議管理，新辦法將準入條件、申請程序、管理細則等內容予以進一步明確，加強對門診統籌定點機構的管理，規范其為參保人提供的醫療衛生服務行為。

五、強化激勵約束機制

為切實減輕參保人的醫療負擔，引導門診統籌定點機構合理檢查、合理治療、合理用藥，辦法進一步強化了對門診統籌定點機構的激勵約束機制，引導門診統籌定點機構合理使用統籌基金，為參保人提供更優質高效的醫療衛生服務。